ПТО

Скачать АКТ на скрытые работы при сооружении протекторной установки

Министерство _____________________	Форма № 2.34
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
Управление _____________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

АКТ №

на скрытые работы при сооружении протекторной установки

от ”    ” ___________ 19___ г.

 

Составлен представителями: монтажной организации ______________

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

эксплуатирующей организации ________________________________________

(должность, организация, фамилия,

________________, заказчика ________________________________________

инициалы)                                        (должность, организация, фамилия,

________________ в том, что протекторная установка выполнена на

(инициалы)

участке км/ПК ___________________ провода в соответствии с проектом электрооборудования по чертежу № _____________, разработанным

______________________________________ ”    ” __________ 19___ г., все

(наименование проектной организации)

соединения выполнены способом ___________________________ и заизолированы ___________________.

Отступления от проекта ________________________________________

____________________________________________________________________

согласованы с ______________________________________________________

(должность лица, согласовавшего отступление,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

”     ” ____________ 19___ г.

 

Характеристика протекторной установки

 

№ п/п	Тип (марка) протекторов	Количество протекторов в установке	Глубина укладки протекторов	Дата подключения протекторной установки
1	2	3	4	5

 

 

Заключение по результатам проверки: ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К акту прилагаются план-схема расположения протекторной установки и результаты измерений сопротивления цепи протектор-трубопровод, удельного сопротивления грунта, токоотдачи и разности потенциалов труба-земля.

 

Представитель                              ___________________   ___________   ____________

монтажной организации               (фамилия, инициалы)      (подпись)            (дата)

 

Представитель                              ___________________   ___________   ____________

эксплуатирующей организации   (фамилия, инициалы)       (подпись)           (дата)

 

Представитель заказчика             ___________________   ___________   ____________

(фамилия, инициалы)       (подпись)           (дата)