ПТО

Скачать АКТ на скрытые работы при прокладке кабеля

Министерство _____________________	Форма № 2.35
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
Управление _____________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

АКТ №

на скрытые работы при прокладке кабеля

от ”    ” __________ 19___ г.

 

Составлен представителями: монтажной организации ______________

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

эксплуатирующей организации ________________________________________

(должность, организация, фамилия,

_________________, заказчика _______________________________________

инициалы)                                             (должность, организация, фамилия,

_________________ в том, что укладка кабеля, предназначенного для

инициалы)

_______________________________________________________, выполнена в соответствии с проектом по чертежам №№ ________________, разработанным __________________________________________________________________

(наименование проектной организации)

”     ” _____________ 19___ г., все соединения к _____________________

(трубопроводу,

______________________ выполнены способом ____________________________

анодному заземлению)

и заизолированы ___________________________________________________.

Отступления от проекта ________________________________________

____________________________________________________________________

согласованы с ______________________________________________________

(должность лица, согласовавшего отступление,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

”     ” _____________ 19___ г.

 

Характеристика кабеля

 

№ п/п	Марка	Сечение, мм2	Длина, м	Глубина, укладки, м	Примечание
1	2	3	4	5	6

 

Заключение по результатам проверки: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К акту прилагаются план-схема прокладки кабеля и чертежи узлов подключения.

 

Представитель                              ____________________   ___________   ____________

монтажной организации                (фамилия, инициалы)        (подпись)          (дата)

 

Представитель                              ____________________   ___________   ____________

эксплуатирующей организации    (фамилия, инициалы)         (подпись)          (дата)

 

Представитель                              ____________________   ___________   ____________

заказчика                                         (фамилия, инициалы)        (подпись)          (дата)