ПТО

Скачать Разрешение на очистку полости и испытание уложенного участка трубопровода

РАЗРЕШЕНИЕ №

на очистку полости и испытание уложенного участка трубопровода

от ”      ” ___________ 19___ г.

Разрешается приступить к _______________________________________________________

(указать вид работ: очистка (промывка),

_______________________________________________________________________________

испытание на прочность или герметичность, вытеснение используемого

____________________________ давлением ___________________ МПа (кгс/см²)

для испытания агента)

_______________________________________________________________________________

(указать название агента, используемого для испытания, очистки,

_______________________________________________________________________________

промывки и др.)

с пропуском ____________________________________________________________________

(заполняется при производстве очистки: указать

____________________________________ на участке от км/ПК ______________

количество, тип очистных устройств)

до км/ПК _________________ общей протяженностью __________________ м в соответствии с требованиями действующих норм и правил, специальной инструкции № ___________ от ”     ” _____________ 19___ г., согласованной и утвержденной в установленном порядке.

Работы на указанном участке выполнены в требуемом ВСН _____________ объеме и в соответствии с проектом. Зона в пределах минимальных расстояний по СНиП _____________________ и другим действующим нормам и правилам _______________________________________________________________________________

(освобождена от жилых домов,

______________________________________________________________________________.

строений, строительной техники и материалов)

Исполнительная документация проверена и имеется в требуемом объеме.

Представитель ЛПУ                     ____________________   ______________   ___________

(ЛПУМГ)

Представитель технадзора          ____________________   ______________   ___________

заказчика

Представитель                              ____________________   ______________   ___________

генподрядчика