ПТО

Форма N 11.20

___________________________________________________________________________

(наименование строительной организации)

___________________________________________________________________________

(наименование объекта)

 

АКТ N

приемки подземного перехода трубопровода,

выполненного методом ГНБ

от ”  ” ____________ 20__ г.

 

Комиссия в составе представителей:

субподрядной строительной организации, выполнившей работы _________________

___________________________________________________________________________

(должность, организация, ФИО)

генподрядной строительной организации _____________________________________

(должность, организация, ФИО)

застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность, организация, ФИО)

проектной организации _____________________________________________________

(должность, организация, ФИО)

эксплуатирующей организации _______________________________________________

(должность, организация, ФИО)

произвела освидетельствование работ, выполненных __________________________

(наименование организации, выполнившей работы)

по прокладке методом ГНБ подземного трубопровода __________________________

(наименование объекта)

Комиссии предъявлены:

1 ПД на устройство перехода методом ГНБ N _______________ разработчик

____________________________________________

2 Проект производства работ.

3 Протокол бурения скважины.

4 Акт приемки трубопровода (пакета труб) для протягивания перехода ГНБ.

5 Исполнительная производственная документация.

6 ПСД.

Комиссия установила:

Трубопровод длиной ___________________ м

диаметром ______________ мм

выполнен методом ГНБ с использованием буровой установки типа ______________

Начало работ _____________________________________________

Окончание работ __________________________________________

При выполнении работ применены:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на сертификаты

или другие документы, подтверждающие качество)

При  выполнении   работ   отсутствуют/допущены   отклонения   от  проектной

документации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(при наличии отклонений указывается, с кем они согласованы,

номера чертежей и дата согласования)

Решение комиссии:

Работы выполнены в соответствии с ПД, НД и отвечают требованиям приемки.

На  основании  изложенного  разрешается   производство   последующих  работ

по устройству (прокладке, монтажу) ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

 

Представитель субподрядной строительной организации

___________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Представитель генподрядной строительной организации

___________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Представитель  застройщика   или   технического   заказчика   по   вопросам

строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Представитель проектной организации

___________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Представитель эксплуатирующей организации

___________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)