ПТО

Скачать АКТ на засыпку (обваловку) уложенного трубопровода

АКТ №

на засыпку (обваловку) уложенного трубопровода

от ”    ” __________ 19___ г.

Мы, нижеподписавшиеся: представитель заказчика ________________

(должность,

__________________________________ и производитель работ _____________

организация, фамилия, инициалы)                                                   (должность,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

составили настоящий акт в том, что на участке ______________________ провода общей протяженностью ______________________ м

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

произведена засыпка ____________________ провода в соответствии с требованиями проекта и рабочих чертежей №№ _______________________.

На участках общей протяженностью ____________________________ м

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

засыпка произведена грунтом с гранулометрическими размерами, не превышающими требований СниП _________________.

На участках общей протяженностью ____________________________ м

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

выполнена присыпка уложенного __________________________ провода для защиты от повреждений измельченным грунтом толщиной слоя ___________ см, после чего выполнена засыпка грунтом с фракциями, превышающими требования строительных норм и правил.

На основании изложенного засыпка __________ провода на указанных участках считается принятой.

Представитель заказчика            ____________________   _________________   _____________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                     (дата)

Производитель работ                  ____________________   _________________   _____________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                    (дата)