ПТО

Скачать АКТ на скрытые работы при сооружении контрольно-измерительных пунктов

Министерство _____________________	Форма № 2.36
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
Управление _____________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

 

АКТ №

на скрытые работы при сооружении

контрольно-измерительных пунктов

от ”     ” ____________ 19___ г.

Составлен представителями: монтажной организации _____________

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

эксплуатирующей организации ________________________________________

(должность, организация, фамилия,

____________, заказчика ____________________________________________

инициалы)                           (должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что КИП выполнен в соответствии с проектом электрооборудования по чертежу № ______________, разработанным

___________________________________________, ”    ” __________ 19___ г., все

(наименование проектной организации)

соединения выполнены способом _____________________________________,

заизолированы ________________________ и имеют маркировку.

Отступления от проекта ________________________________________

____________________________________________________________________

согласованы с ______________________________________________________

(должность лица, согласовавшего отступление,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

”    ” ___________ 19 ___ г.

 

Характеристика контрольно-измерительного пункта

 

№ п/п	Место установки			Стойка		Контрольные выводы					Глубина прокладки, м	Примечание
	км	опора	пикет	тип	материал		марка	сечение, мм2	длина, мм	количество, шт.
1	2	3	4	5	6		7	8	9	10	11	12

 

Заключение по результатам проверки: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К акту прилагается план-схема расположения контрольно-измерительных пунктов.

 

Представитель                              ___________________   ___________   ____________

монтажной организации               (фамилия, инициалы)      (подпись)           (дата)

 

Представитель                              ___________________   ___________   ____________

эксплуатирующей организации    (фамилия, инициалы)      (подпись)          (дата)

 

Представитель                              ___________________   ___________   ____________

заказчика                                        (фамилия, инициалы)       (подпись)          (дата)