ПТО

АКТ на предварительное (поэтапное) испытание

Министерство _____________________	Форма № 2.23
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

 

АКТ №

на предварительное (поэтапное) испытание

трубопроводов и участков категорий В и I

от ”     ” ___________ 19___ г.

Составлен представителями: субподрядчика-производителя работ

________________________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика ______________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что предварительное испытание на прочность и герметичность трубопроводов ________________________________________________________________________________

(наименование испытываемого участка)

на участке км/ПК ___________ общей протяженностью ________________ м

в ______________ этапа проведено в соответствии с требованиями

(кол-во)

действующих норм и правил, проекта, специальной инструкции, согласованной и утвержденной ”    ” ______________ 19___ г. в установленном порядке.

Испытание на прочность I этапа _______________________________________

(указать, на какой стадии

_________________________________________________________ проведено

строительства: после сварки, до или после укладки и т.д.)

______________________ давлением _________ МПа (кгс/см²) в течение

(испытательная среда)

______________ ч; II этапа ______________________ проведено ________

(стадия строительства)

______________________ давлением _________________ МПа (кгс/см²) в

(испытательная среда)

течение __________________ ч.

В течение испытательного периода давление замерялось техническими манометрами №№ ______________ или дистанционными приборами №№ _______________, опломбированными, имеющими паспорта, класс точности приборов

___________________________ с шкалой деления

(не ниже I)

_______________________________, проверенными госповерителем __________.

(не менее 4/3 от испытательного)                                                                  (дата)

Заключение о приемке испытания __________________________________

(указать результат приемки)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

Представитель                            ___________________   ______________   ___________

субподрядной организации        (фамилия, инициалы)          (подпись)             (дата)

 

Представитель                           ___________________   ______________   ___________

генподрядной организации       (фамилия, инициалы)           (подпись)             (дата)

 

Представитель                           ___________________   ______________   ___________

технадзора заказчика                 (фамилия, инициалы)           (подпись)             (дата)