ПТО

Скачать АКТ на очистку полости трубопровода

Составлен комиссией, назначенной приказом _______________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование организации)

от ”   ” ____________ 19___ г. в составе:

Председатель комиссии: ________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

в том, что произведена ______________ кратная очистка полости _______________________ трубопровода, диаметром _______________________ мм на участке от км/ПК ____________________ до км/ПК __________________ общей протяженностью __________________ м.

Очистка выполнена в соответствии с требованиями СНиП _________________________, проекта, специальной инструкции, согласованной и утвержденной ”     ” _____________ 19___ г. в установленном порядке способом ___________________________________________________

(продувки, промывки, протягивания,

_______________________________________________________________________________

вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей среды

_______________________________________________________________________________

– газ, воздух, вода и т.п.)

с пропуском _______________________________________ в количестве _________________

(указать тип очистного устройства)

_____________________ шт.

Очистка внутренней полости трубопровода производилась до выхода всех запасованных поршней и чистого ______________________________________________________________.

(воздуха, газа, воды и т.д.)

Заключение комиссии: _________________________________________________________

(указать результаты приемки очистки

_______________________________________________________________________________

полости трубопровода, какие последующие работы разрешается

_______________________________________________________________________________

производить)

______________________________________________________________________________.

 

М.П.

 

Председатель комиссии                  __________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)          (подпись)                   (дата)

 

Члены комиссии:                              __________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                 (дата)

__________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                 (дата)

__________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                (дата)

__________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                (дата)